整備主任、別の整備員、および 2 人の作業員が改造プロジェクトに取り組んでいましたが、事故当時、被害者のいる部屋には 1 人の作業員しかいませんでした。 同僚はレンダリング ルームの外に出て、大声で助けを求めました。 彼は、オーガのオン/オフ スイッチの場所を知りませんでした。 それは、オーガーから約 2 フィート (0.6 m)、床から約 7 フィート (2.1 m) の位置の壁にあり、上または「オン」の位置にありました。 レンダリング室のすぐ外にいた別の作業員が応答し、部屋に入ってきて、オーガーの壁のスイッチをオフにしました。 ある従業員は、オーガのスイッチがかなり前に使用されていたと報告しました。これは、壁のスイッチが通常、オーガのオン/オフに使用されていなかった可能性があることを示しています。
作業員はオーガーの上で作業するため、オーバーヘッド機器の解体中にメイン ブレーカー コントロールをロックしていました。 関与した他の作業員は、個別の追加のロックを適用していなかったようです。 現場監督は、解体が完了し、労働者に金属片を片付けるように指示した後、工場の別のエリアで別のプロジェクトに取り組むためにレンダリング室を出ました。 出て行く途中で、彼はロックを外し、隣接する部屋にあるオーガーに供給する回路のメインブレーカーを作動させました。 職長は、オーガーの中または近くに誰かがいるとは思っていませんでしたが、ロックを外したときに、オーガーが見えなかったり、レンダリング ルームの労働者を観察したりできませんでした。 めったに使用されない場合、オーガの壁スイッチは「オン」の位置のままになります。ロックアウトが取り外され、サーキットブレーカーが閉じられました。
被害者がどのようにしてオーガーに沿って巻き込まれた場所にたどり着いたかは明らかではありません。 ほとんどの場合、彼はボルトやその他の金属の破片を探して傾斜を歩いたり登ったりしました。 事件当時、この地域にはしごはありませんでした。 オーガーは大きく、足を素早く上向きに引っ張り、絡み合い、太ももの真ん中で両足を外傷的に切断しました。
事案は午後3時00頃に発生しました。 緊急医療サービスが呼び出され、インシデントから 10 分以内に到着しました。電話を受けてからわずか 5 分後です。 被害者は目を覚まし、周囲の状況を認識していました。 救急隊員は彼に酸素を供給し、静脈ラインを開始しました。犠牲者は急速に意識を失い、呼吸を停止し、脈がなくなりました。 事件から45分後に現場で死亡が確認された。
死因
司法解剖の結果、死因は「足の外傷性切断による出血性ショック」とされた。
推奨事項/ディスカッション
推奨事項 #1: 機器ロックアウト/タグアウト撤去する前に、すべての従業員が安全に配置または撤去されたことを確認するために作業領域をチェックすることを含め、手順を完全に実施する必要があります。ロックアウトロックアウト装置がエネルギー源から取り外されたことを従業員に通知します。
