7月14日、労働許可証と危険な労働許可証を取得した後、フィッターのチームが現場に入り、工学ワークショップのオペレータChenが署名して建設を確認し、現場監視を実施しました。 同日、破損した軸流ファンブレードが取り外され、加工用のステンレス鋼製ボルトが発送室から送り出されました。
7月16日、加工されたボルトが工場に到着しました。 ベンチワークのリーダーであるChen xinは、6人を冷却塔の上部で作業させました。 5人は軸流ファンのエアダクト内で動作し、2人はエアダクト外で協力して監視しました。 同時に、テリトリアルユニットエンジニアリングワークショップは、サイト監視へのオペレーター後流水の循環水を排除します。
16 PMメンテナンスワークショップディレクターduanが次の作業に到着したばかりで、ファンブレードの設置作業を整理します。
16:50にレインシールドのインストールプロセスを開始します。
16:50に、Juanファンはトイレに行くために現場を離れ、手術室に戻りました。
セクション17:10同志の工場派遣室のg、ファンテストの準備を行うための手配を要求します。
17:11電話通知エンジニアリングワークショップの運用クラス要件を入力して、テスト実行の準備をします。
オペレーターliu mouは電話に応答し、ディスパッチングルームがファンを起動する準備ができていることをli xxを監視するよう報告しました。 その後、二人は一緒に配布室に行きました。
li xiaoyingとliu Juanは、冷水塔の上部でファンを始動する準備をするために配電室を出たとき、冷水塔のファンの異常な音を聞き、誰かが警鐘を鳴らしました。 彼らはすぐに配電室に戻り、軸流ファンの空気スイッチを閉じました。
事故後、ドゥアンはすぐに保護者胡の手配をし、唐は冷水警報塔を駆け下り、120に電話して助けを求めた。
李は17時20分に事故を派遣室に報告し、派遣室はすぐに発送責任者と工場長に報告した。 工場長のファンはすぐに緊急計画、工場全体の緊急停止の準備を開始しました。
17:30に、工場の指導者が現場に駆けつけて救助を組織し、北西四川ガス鉱山に報告しました。
17:40に、北西四川の鉱山副部長Li dingchuanが関連部門を現場に導き、救助と救助を組織し、北西四川ガス鉱山の緊急事態の全体的な緊急計画を開始しました。
管理上の理由
ロックアウトタグアウト手順に厳密に従っていない
7月16日、メンテナンス作業が完了すると、ワークショップディレクターの現場コマンド通知で準備を開始し、循環水オペレーターを起動します。ロックアウトのタグアウト手順と作業現場で確認された事例、違法な閉鎖風流分配シャフトのメインエアスイッチ、コントロールボックス上の操作プラットフォームが制御不能になり、軸流ファンが起動し、死傷者が発生します。
メンテナンス操作のインターフェースはあいまいです
エンジニアリングワークショップおよびメンテナンスワークショップは、ブランチ会社の精製および精製の検査およびメンテナンス操作における「3つのプロセス、2つのインターフェイス、1つのクローズドループ」および「操作と操作の制御」の管理要件を厳密に実装しませんでした。 検査とメンテナンスの前に、エンジニアリングワークショップとメンテナンスワークショップは、オンサイトプロセスの動作条件のみを確認し、軸流ファンの停電状態の引き継ぎは確認しませんでした。 メンテナンス作業は完全に完了しておらず、エンジニアリングワークショップとメンテナンスワークショップ間の引き継ぎはまだ実施されていません。
