施錠工程を省略してしまったために、たった一度のミスが取り返しのつかない悲劇を招いてしまいました。
2025 年 11 月 26 日の午前 3 時 50 分、企業内の 1,300 トンの自動プレス生産ラインで閉塞障害が発生しました。保守員のジャンさんは金型の清掃とデバッグのため装置に入った。国家安全生産規制と企業の内部安全システムによると、設備のメンテナンスは LOTO ロックアウトのタグアウトプロセスに完全に従わなければなりません。つまり、主電源を遮断し、エネルギー源を切断し、警告ラベルを張り、操作担当者が単独で個人用安全ロックを取り付け、設備の残圧を解放し、その後メンテナンス作業を実施します。
しかし、現場チームのメンバーは概して幸運な精神を持っており、主電源を切ったり、施錠したり、メンテナンス警告看板を掛けたりすることはなく、現場の緊急停止ボタンを押すだけで、LOTO 安全ロック、延長ロック フック、管理ロック ステーション ツールも使用しませんでした。-メンテナンスは1時間続き、午前4時45分に生産ライン監督者の周氏がメインの非常停止スイッチをリセットし、オペレーターに一時的に装置を起動しないように口頭で伝えた。工場の機械の騒音が大きく、現場の通信が妨げられたため、オペレーターはメンテナンスが完了したと誤って判断し、装置の安全ドアを直接閉めてプレス生産ラインを開始しました。
この時、江さんはまだ工作機械の金型作業エリアにいた。この装置は瞬時に金型を閉じ、巨大な絞り力を発生させました。保守要員は避難する時間がなく、その場で激しい機械的圧迫を受けました。現場では120名が救助された後、努力にもかかわらず死亡したことが確認された。{4}
-詳細な分析: 4 つの主要な LOTO 管理の抜け穴が組み合わさり、安全防御ラインが完全に失われました。
調査チームは、現場調査、監視ビデオ映像、職員への尋問を実施し、事故における複数のレベルの違反を整理しました。これらはすべて、企業の LOTO ロックアウト タグアウト システムの組織的な欠陥を指摘していました。{0}
従業員の安全意識が欠如しており、LOTO の主要な手順を省略することが常でした。
チームには長年、「非常停止ボタンを押すだけで、LOTOタグアウトはしない」という違反習慣が形成されていた。保守担当者は一般に、一時的な故障の清掃には面倒なロックプロセスは必要ないと信じており、非常停止スイッチは電源を一時的に遮断するだけであり、主回路にはまだ通電されており、誤って起動する危険性があることを知りませんでした。作業場には標準化された管理ロックアウト ステーション（集中ロック管理ステーション）が設置されておらず、安全ロッカー、複数人用の拡張ロック フック、警告ラベルが無造作に積み上げられていたため、従業員のアクセスが不便となり、運用違反がさらに助長されました。
企業の LOTO 管理システムは紙の上で実装されていました。
企業はエネルギー隔離操作手順を文書化していましたが、各機器の専用ロックポイントが分割されておらず、延長ロックフック、遮断器ロック、プレス機用のバルブロックなどの十分な適合する LOTO ツールが提供されていませんでした。固定ロック保管ワークステーションがなく、安全ロックの数が不十分で、複数人がメンテナンスを行う際に連動する拡張ロック フックがなかったため、1 人{0}}人-1- のロックと共同ロックを実現できませんでした。
安全訓練や現場監督はまったく行われていませんでした。{0}
新入社員と古参社員を対象とした特別な LOTO トレーニングは単なる形式的なもので、停止、遮断、-、施錠、電気回路の確認などの実際の練習はありませんでした。夜勤メンテナンスの際には、常勤の安全管理者は配置されず、チーム間で統一されたメンテナンス確認の仕組みもなく、操作情報の伝達は口頭のみで行われていたため、情報の偏りが生じやすかった。-
毎日の安全検査では、LOTO違反の危険性が確認されていませんでした。
工場の安全検査は設備の能力のみに焦点を当てており、保守作業のロックインの実施はまったくチェックされていませんでした。長期にわたる安全性の確保されていないメンテナンスや安全保護の回避などの重大な違反については、停止や評価が行われず、時間が経つにつれて安全上の重大な盲点が形成されてしまいました。-
