ケーススタディ 1:
従業員は、熱油を運ぶ直径8-フィートのパイプラインの修理を行っていました。 彼らは、修理を開始する前に、ポンプ場、パイプラインのバルブ、および制御室を適切にロックし、タグを付けていました。 作業が完了し、すべてを検査したときロックアウト / タグアウトセーフガードが取り除かれ、すべての要素が動作状態に戻りました。 この時点で、制御室の担当者は作業が完了したことを知らされ、予定より 5 時間早くシステムを起動するように要求されました。
初期の起動を認識していなかった 2 人の監督者は、自分で修理を検査することにしました。 検査を行うために、彼らはライトをつけてパイプの中を歩く必要がありました。 彼らは何も実行しませんでしたロックアウト / タグアウト検査プロセスの手順。 彼らはまた、検査するという土壇場での決定を制御室の職員に通知することを怠っていました。 制御室のオペレーターが指示に従ってシステムを起動すると、油がパイプを通って流れ始め、2 人の監督者が死亡しました。
