事例4
事故の説明：圧延機のせん断機を修理する必要があります。 修理工が到着する前に、オペレーターは機器の電源をロックし、個人用ロックとハングタグを掛けてから作業場を出ます。
メンテナンス担当者が一人でワークショップに来た後、オペレーターのロックアウトタグアウトをチェックしましたが、個人用ロックをロックしなかったため、メンテナンスのためにマシンに入りました。
オペレーターが戻ると、彼は南京錠とタグだけを見て、近くに誰もいないと考えて機械を始動しました。 高速-せん断部分の移動は、保守要員に重傷を負わせ、その場で死に至る可能性があります。
事故の原因：オペレーターとメンテナンス担当者の間に事前の連絡がなく、どちらもロックアウトタグアウトチェックリストを使用していませんでした。 保守要員は、安全操作規則に重大に違反し、自分の個人用ロックとタグをロックせず、保守のためにマシンにいることを他の人に伝えませんでした。 オペレーターは、デバイスの近くに誰もいないことを当然のことと考え、マシンをチェックせずに起動します。
改善：厳密にロックプロセスに従います。 ロックアウトタグアウトチェックリストを使用します。 複数の人が同じ機器を一緒に操作する場合、全員が事前にタグアウトをロックアウトし、メンテナンスと操作手順を伝える必要があります。 デバイスを取り外して起動する前に、誰もいないことを確認してください。
